2017临床执业医师心血管系统高频考点:外周血管

2020-03-23 09:02 来源:未知
外周血管病 动脉粥样硬化性外周血管疾病 临床表现 (1)早期症状为间歇性跛行,远侧动脉搏动减弱或消失。 间歇性跛行 (2)疼痛: 病变位于主-髂动脉者,疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧

  外周血管病

  动脉粥样硬化性外周血管疾病

  临床表现

  (1)早期症状为间歇性跛行,远侧动脉搏动减弱或消失。

  间歇性跛行

  (2)疼痛:

  病变位于主-髂动脉者,疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位,有时伴阳痿;

  病变在股动脉者,疼痛发生于小腿肌群。

  (3)后期可出现静息痛,皮肤温度明显减低、发绀,肢体远端坏疽和溃疡。

  (4)其他:肢体慢性缺血时,皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。

  核心临床表现小结

  间歇性跛行

  肢体疼痛

  动脉搏动减弱

  皮温减低

  溃疡坏疽

  动脉缺血共性

  血栓闭塞性脉管炎

  病因与病理

  1.病因

  外来因素:吸烟、寒冷与潮湿、慢性损伤和感染。吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。戒烟可使病情缓解,再度吸烟病情常复发。

  内在因素:自身免疫功能紊乱,性激素和前列腺素失调以及遗传因素。

  2.血栓闭塞性脉管炎病理

  始于中小动脉,然后累及静脉,由远端向近端进展。下肢多见。

  病变呈节段性分布,两段之间血管相对正常。

  由远及近,节段分布,

  先动脉后静脉

  节段性分布

  远端向近端进展

  临床表现与分期

  1.临床表现

  ①患肢怕冷,皮肤温度降低;

  ②皮肤色泽苍白或发绀;③感觉异常;

  ④患肢疼痛,早期血管壁炎症刺激末梢神经,后因缺血性疼痛,即间歇性跛行或静息痛;

  ⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍。严重者,患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽;

  ⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失;

  ⑦患肢出现复发性游走性浅静脉炎。

  核心临床表现小结

  特性

  游走性浅静脉炎

  共性

  间歇性跛行

  肢体疼痛

  动脉搏动减弱

  皮温减低

  溃疡坏疽

  血栓闭塞性脉管炎的特征是
  A.没有间歇性跛行
  B.游走性血栓性浅静脉炎
  C.累及内脏
  D.肢体皮肤正常
  E.与酒精中毒有关

『正确答案』B

  2.分期

  Ⅰ期:患肢无明显临床症状,或仅有麻木、发凉自觉症状,检查发现患肢皮肤温度较低,色泽较苍白,足背和(或)胫后动脉搏动减弱。患肢已有局限性动脉狭窄病变。

  Ⅱ期:以患肢活动后出现间歇性跛行为主要症状。患肢皮温降低、色泽苍白更为明显。足背和(或)胫后动脉搏动消失。下肢动脉狭窄的程度与范围较Ⅰ期严重,肢体依靠侧支代偿而保持存活。

  Ⅲ期:以缺血性静息痛为主要症状。剧烈持续,夜间更甚,除Ⅱ期所有症状加重外,趾(指)腹色泽暗红,可伴有肢体远侧水肿。组织濒临坏死。

  Ⅳ期:加重,患肢除静息痛外,出现趾(指)端发黑、干瘪,坏疽或缺血性溃疡。如继发感染,干性坏疽转为湿性坏疽,出现全身毒血症状。病变动脉完全闭塞。

  分期,核心知识点

 

症状

动脉搏动

组织

一期

无明显临床症状

减弱

开始缺血

二期

活动后间歇性跛行

消失

缺血加重

三期

静息痛

消失

濒死

四期

坏疽

消失

坏死

  以缺血性静息痛为主要症状时,提示血栓闭塞性脉管炎的分期是
  A.Ⅳ期
  B.Ⅰ期
  C.Ⅱ期
  D.0期
  E.Ⅲ期

『正确答案』E

  诊断与鉴别诊断

  临床诊断要点:①大多数患者为青壮年男性,多数有吸烟嗜好;②患肢有不同程度的缺血性症状;③有游走性浅静脉炎病史;④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失;⑤一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。(鉴别动脉粥样硬化性闭塞症)

鉴别点

动脉硬化性闭塞症

血栓闭塞性脉管炎

发病年龄

多见于>45岁

青壮年多见

血栓性浅静脉炎

常见

高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病

常见

常无

受累血管

大、中动脉

中、小动静脉

其他部位动脉病变

多见

受累动脉钙化

可见

动脉造影

广泛性不规则狭窄和节段性闭塞,硬化动脉扩张、扭曲

节段性闭塞,病变近、远侧血管壁光滑

  静脉曲张分类

  原发性(单纯性):深静脉正常

  继发性:深静脉病变或动静脉瘘的合并症

  临床表现

  浅静脉曲张:下肢皮下迂曲扩张的血管,随病变程度而范围不同,主要为大隐静脉及其属支曲张。肿胀、疼痛、酸胀、沉重感

  皮肤改变:内踝周围色素沉着,甚至溃疡

  (特点:以大隐静脉曲张为多见)

  曲张,肿胀,疼痛,皮肤色素

  体格检查:

  大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验):

  天大地大

  Trendelenburg

  深静脉通畅试验(Perthes试验):

  Perthes试验

  交情颇深!

  交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验):

  柏氏试验

  检查交通支瓣膜功能

  目前少用

  Pratt试验---rat(老鼠)

  小结:几种试验

  A.交通支静脉瓣膜功能

  B.大隐静脉瓣、小隐静脉瓣、交通支静脉瓣功能

  C.下肢功能

  D.深静脉功能

  E.浅静脉功能

  Trendelenburg试验可检查

『正确答案』B

  Perthes试验可检查

『正确答案』D

  Pratt试验可检查

『正确答案』A

  某女,40岁,教师,右下肢静脉迂曲扩张15年,长期站立有酸胀感,近2年右足靴区颜色加深,肿胀,大隐静脉瓣膜功能试验(+),深静脉通畅试验(-),诊断可能是
  A.单纯性下肢静脉曲张
  B.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
  C.下肢深静脉血栓形成
  D.动静脉瘘
  E.血栓性浅静脉炎

『正确答案』A

  实验室检查:

  超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影检查等,可以更准确地判断病变性质。

  治疗

  (1)非手术疗法:仅能改善症状,适用于:①病变局限,症状轻微又不愿手术者;②妊娠期发病;③症状虽然明显,但手术耐受力极差者。

  主要包括患肢穿弹力袜或弹力绷带,借助远侧高而近侧低的压力差,以利回流,使曲张静脉处于萎瘪状态。此外,还应避免久站、久坐,间歇抬高患肢。

  (2)硬化剂注射和压迫疗法:利用硬化剂注入曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。适用于少量、局限的病变,或作为手术的辅助疗法,处理残留的曲张静脉。硬化剂渗漏可造成组织炎症、坏死或进入深静脉引起血栓形成。

  (3)手术治疗

  适应证:用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者Perthes试验阴性

  禁忌证:深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术绝对禁忌征

  手术方式:一般采用大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

  术后并发症:切口出血及血肿形成;股静脉损伤;隐神经损伤

  下肢静脉曲张病人手术前应做的深静脉通畅试验,又称
  A.Trendelenburg试验
  B.Perthes试验
  C.Pratt试验
  D.Buerger试验
  E.Finkelstein试验

『正确答案』B

  下肢深静脉血栓形成

  临床表现

  根据急性期血栓形成的解剖部位分型:

  ①中央型,即髂-股静脉血栓形成。主要表现为起病急骤,全下肢明显肿胀,患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛,浅静脉扩张,患肢皮温及体温均升高。

  ②周围型,包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。下肢肿胀一般并不严重。局限在小腿部的深静脉血栓形成,表现为突发小腿剧痛,患足不能着地踏平,行走时症状加重,小腿肿胀且有深压痛,做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛(Homans征阳性)。

  ③混合型,即全下肢深静脉血栓形成。

  全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛,常伴有体温升高和脉率加速(股白肿)。

  如病程进展,肢体极度肿胀,对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛,导致下肢动脉血供障碍,出现足背动脉和胫后动脉搏动消失,进而小腿和足背往往出现水疱,皮肤温度明显降低并呈青紫色(股青肿),处理不及时可发生静脉性坏疽。

  股青肿

  治疗

  分为非手术治疗和手术取栓两类

  非手术疗法:包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。

  ①一般处理:卧床休息,抬高患肢,适当使用利尿剂,以减轻肢体肿胀。当全身症状和局部压痛缓解后,即可进行轻便活动。起床活动时,应穿弹力袜或用弹力绷带。

  ②溶栓疗法:病程不超过72小时的患者,可给予溶栓治疗。常用药物为尿激酶。

  ③抗凝疗法:抗凝剂有肝素和香豆素衍化物(华法林)。

  ④祛聚疗法:右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)和丹参等,能扩充血容量、稀释血液、降低黏稠度,又能防止血小板凝聚,因而常作为辅助疗法。

  溶栓治疗时间小结

  心梗----- 6-12H

  下肢深静脉血栓----- 72H

  肺栓塞---- 14天

  并发症

  肺栓塞,大块肺栓塞可以致死,应十分重视。

  广泛的下肢深静脉血栓形成最严重的并发症为
  A.下肢溃疡
  B.肺栓塞
  C.下肢浅静脉曲张
  D.伴动脉痉挛、肢体缺血
  E.腔静脉阻塞

『正确答案』B


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