靶向药治疗肾病，显效率高、不良反应少，或将进入寻常百姓家

如果要在肾病领域找一种最接近特效药的药物，可能就是这类靶向药了——单抗类药物。

众所周知，慢性肾脏病没有特效药。

普利/沙坦类药物虽然备受好评，但药效不强，面对大量蛋白尿患者有心无力；药效强力的激素/免疫抑制剂，让人又爱又恨，虽然对部分患者效果显著，但显效率仍不令人满意，而且较大的副作用也令人担忧。

1997年，利妥昔单抗上市，最初是用于治疗淋巴瘤，现在已经用于风湿免疫性疾病和肾脏疾病等免疫相关疾病的治疗。

2002年，利妥昔单抗首次被报道用于肾脏病治疗，揭开了靶向药物治疗慢性肾脏病的序幕。

2017年，北大一院的肾内科团队发表了一项研究：36位膜性肾病患者使用利妥昔单抗进行治疗。

这些患者接受过激素联合免疫抑制剂治疗（环磷酰胺、环孢素、他克莫司、霉酚酸酯、来氟米特等药物，平均治疗4年）之后，仍然存在大量蛋白尿（大于3.5g），平均血肌酐大于177μmol/l。

应用利妥昔单抗、中位随访12个月后发现，仍然有41.7%的患者的尿蛋白得到部分缓解或完全缓解。

利妥昔单抗可使B细胞耗竭，从而耗竭膜性肾病重要致病物质——PLA2R抗体，达到缓解膜性肾病的目的。

除膜性肾病外，对于其它更难治的肾病，利妥昔单抗也是可以选择的二线药物，比如：

1. 尿蛋白很难下降、病情进展快的局灶节段性肾小球硬化；

2. 不仅激素和免疫抑制剂大多无效、且并发症多的I型膜增生性肾病；

3. 容易并发肺部感染、病死率高的ANCA相关小血管炎肾损害；

4. 发病凶险、常会出现肾衰竭甚至生命危险的活动性、重症狼疮性肾炎等等

利妥昔单抗可能会缓解这些肾病的病情，扮演类似“救命稻草”的角色。

另外，利妥昔单抗治疗微小病变肾病也有显著效果。去年年初《美国医学会儿科》发布了一项研究，德国海德堡大学的Franz Schaefer研究小组，针对利妥昔单抗治疗儿童肾病综合征进行了研究。儿童肾病综合征患儿中，90%是微小病变肾病。

研究结果显示，利妥昔单抗在减少激素用量、降低复发率等方面的效果，均优于他克莫司，而且副作用更少。

去年年底，《Nephrol Dial Transplant》（肾脏病透析移植杂志）发布了一项研究，英国的 Christine 等人发现：贝利尤单抗治疗膜性肾病，14位参与患者中，1位患者的24小时尿蛋白定量降至0.5g以下，8位患者的尿蛋白降至一半以下。

值得一提的是，贝利尤单抗与利妥昔单抗在第28周时进行比较，显示贝利尤单抗可以更快地降低抗体和尿蛋白。

作为靶向药，价格是逃不开的考虑因素。单抗类药物动辄数万到十几万的治疗费用，阻挡了一大批适用的肾友。

不过，对于难治型肾病，单抗类药物真的更贵吗？

世界排名第一的综合性医学期刊《新英格兰医学期刊》曾发布过一项随机对照研究，对比了利妥昔单抗组和环孢素治疗膜性肾病的费用。

结果显示：虽然初始治疗中，利妥昔单抗这种靶向药费用更高。但因为显效率高、复发率低、肾衰竭风险小，相对于其它进展风险大、进展到肾衰竭/尿毒症患者而言，总体成本反而更低。

因为肾病一旦进展到肾衰竭，治疗费用会陡然上升，并超过利妥昔单抗的费用。

对于肾衰风险大的肾友，如果能在早期用单抗类药物遏制住病情进展，那么早期的高费用反而是更为经济实用的选择。

单抗类药物随着专利到期，价格也会不断下降。近年来，越来越多高质量研究显示单抗类药物有望成为肾病治疗的一线药物。未来，靶向药可能成为慢性肾病尤其是难治性肾病重要的常规药物。

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